Planos de saúde não podem limitar procedimentos, exames e técnicas de coberturas não excluídas do rol

Mulher fazendo exame

Nesse caso, uma mulher diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista buscou a Justiça para obrigar seu plano de saúde a realizar o reembolso das sessões de terapia que excederam o limite anual de sessões definido pela seguradora.

Ao apreciar o caso em 2ª instância, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) definiu que a cobertura das sessões não poderia ter sido restringida previamente pela seguradora, “pois a insuficiência de atendimentos garantidos pode representar grave dano à saúde da beneficiária”.

Não obstante, o Tribunal entende ser legal o estabelecimento de cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões eletivas que excedem o limite estabelecido em contrato e pela agência reguladora. Para o Tribunal, o que se busca é “impedir a concessão indiscriminada de consultas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, noutro giro, evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações (art. 51, § 2º, do CDC), evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes”. (TJDF – Número: 0719290-06.2019.8.07.0007 Apelação, Relator: Fábio Eduardo Marques, 7ª Turma Cível, data do julgamento: 13/11/2020).

Processo: 0719290-06.2019.8.07.0007

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